Inschrijfformulier

Op dit moment is de praktijk gesloten voor nieuwe patiënten. Uiteraard blijven nieuwe mensen (partner, kinderen etc.) op een al bekend woonadres welkom in de praktijk.

Graag maken we kennis met u!

De keuze voor uw huisarts is belangrijk. We willen dat u goed geïnformeerd kiest voor onze praktijk. Voordat u zich inschrijft bij ons als patiënt, maken wij daarom graag kennis met u. Het doel van dit gesprek is dat u een indruk krijgt van ons,  de praktijk, het beleid en onze idealen. Ook kunt u de  vragen  stellen die u belangrijk vindt. Van onze kant bent u van harte welkom en is het dus geen selectieprocedure. Na het gesprek kunt u bij de medisch assistente een inschrijfformulier invullen of via de website.

Wij kunnen zorg leveren aan patiënten in een bepaald postcodegebied. Dit heeft te maken met eventuele spoedvisites. Onder onze zorg valt postcode: 3784, 3785, 3791, 3825, 3826, 3829, 3835, 3836, 3864, 3871, 3821 (alleen de letters CA CB CC CD CE CG)

We hopen van harte u in onze praktijk te kunnen ontmoeten.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Praktijk Parklaan
Parklaan 1
3871 EE Hoevelaken

Toestemming

Datum van tekenen: 21-11-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord